孕妇安全出游声明书
本人今年 周岁，报名参加 （下称旅行社） 组织的
游。旅行社工作人员特别提示：本次旅游行程安排紧凑，节奏较快，对旅游者体能有一定要求；行程中和通常长期在平原生活的体感不同，孕妇可能会有身体不适或应激反应；甚至因为行动不便而发生人身伤害事故。
本人特此声明：个人参团旅游期间，如因自身原因无法完成旅游行程或者发生人身伤害事故的，由本人承担不利后果和由此引发的一切费用，与旅行社无关，不追究其他人员或单位责任。
陪同孕妇出游人员（下称陪同人员）向旅行社作出如下承诺：
1、全程负责照顾孕妇等特殊人群（特别是在餐厅、浴室、卫生间或者雨天步行时，防止其发生摔伤、滑倒等意外伤害事故）。
2、监督、阻止其参加高风险旅游或者高风险娱乐项目。
孕妇（签字）： 身份证号：
陪同人员（签字）： 身份证号：
年 月 日
提示：
1、怀孕满24周及以上不能报名参加，24周以下建议不能单独参团旅游，需要有其他年轻成年人陪同才能参团旅游。
